Ik wil mij aanmelden

U kunt uzelf of uw kind aanmelden bij 4mb voor psychologische hulp of onderzoek. Vul hiervoor het betreffende aanmeldformulier in.

Aanmelden volwassenen

    * velden zijn vereist

    Persoonsgegevens

    Burgerlijkestaat *:

    Hoogstgenotenopleiding *:

    Werksituatie *:

    Leefsituatie *:

    Leefeenheid *:

     

    Verzekering

     

    Contactgegevens

     

    Verwijzing

    Type verwijzer:

     

    AANMELDGEGEVENS:

    Probeer zo goed mogelijk antwoord te geven op onderstaande vragen. Bedenk u dat er geen goede of foute antwoorden zijn. Deze vragen hebben als doel om een goed beeld te krijgen van uw reden van aanmelding en van uw hulpvragen. Zo kunnen wij zo snel mogelijk met u bekijken welke behandeling voor u passend is. Tijdens het eerste gesprek bespreekt uw behandelaar samen met u uw antwoorden op onderstaande vragen:

    1. Wat maakt dat u zich nu heeft aangemeld bij 4mb? *

    2. Wat zijn uw huidige klachten? Omschrijf deze zo duidelijk mogelijk in uw eigen woorden. *

    3. Op welke manier wordt u door uw klachten beperkt in uw dagelijks leven (bijvoorbeeld op het gebied van uw gezinsleven, werk, sociale contacten, gezondheid)? *

    4. Wat is volgens u de aanleiding en/of oorzaak van het ontstaan van uw klachten? *

    5. Welke acties heeft u tot nu toe ondernomen om uw klachten te verminderen? *

    6. Zijn er in de afgelopen jaren veranderingen geweest in de situatie van uw gezin, familie of werk (bijv.: zwangerschap, uit huis gaan van kinderen, overlijden, pensionering)? *

    7. Kunt u een korte beschrijving geven van uw levensloop met ten minste informatie over het gezin waarin u bent opgegroeid (ook eventueel over de grootouders en andere voor u belangrijke personen), het verloop van uw (partner)relaties en eventuele schokkende gebeurtenissen? *

    8. Wat zijn uw huidige gezins- en/of leefomstandigheden? *

    9. Bent u eerder in psychologische behandeling geweest? *

    Indien ja: bij wie of welke praktijk of instelling en wat was de reden?

    Indien ja: wat was de reden van beëindiging van deze behandeling?

    10. Gebruikt u medicijnen? *

    Zo ja, welke medicijnen gebruikt u en waarvoor?

    11. Gebruikt u alcohol en/of drugs of heeft u in het verleden alcohol en/of drugs gebruikt? *

    Zo ja, wat voor soort alcohol en/of drugs gebruikt(e) u en wat is/was de dosering en frequentie?

    12. Heeft u lichamelijke klachten? *

    Zo ja, welke lichamelijke klachten heeft u?

    13. Kunt u een korte beschrijving van uzelf geven met vermelding van de meest kenmerkende positieve en negatieve karaktereigenschappen? *

    14. Wat vindt u dat er nog goed gaat in uw dagelijkse leven (denk aan steunende partner/vriendschappen, een vaste baan, stabiele gezinssituatie, sport etc.)? *

    15. Behandeling is vaak intensief en daarbij kan men vaak steun gebruiken. Wie uit uw omgeving zou u in dit behandeltraject kunnen ondersteunen? *

    16. Wat wilt u voor uzelf bereikt hebben aan het eind van uw behandeltraject? *

    17. Hieronder kunt u aanvullende informatie geven waarvan u denkt dat die voor de behandeling van belang is: *

    18. Indien u een verwijzing hebt voor Basis GGZ hebt u bij ons de keuze om volledig online
    behandeld te worden. De afspraken zullen dan in plaats van face to face op onze locatie via
    beeldbellen door middel van Microsoft Teams verlopen. U kunt op die manier behandelingen
    vanuit huis volgen en daarnaast gebruik maken van een verkorte wachttijd.

     

    Dit was de laatste vraag. Dank u voor het invullen van het aanmeldformulier.

    Uw aanvraag is op dit moment nog niet compleet.
    Om u uit te kunnen nodigen voor een intakegesprek hebben wij de volgende zaken nodig :

    * Verwijsbrief.
    U kunt deze als bijlage meesturen met uw aanmeldformulier, of u kunt bij uw verwijzer navragen of de verwijzing naar ons gestuurd wordt/is.

    * Verslagen van eerdere behandelingen en/of onderzoeken, indien beschikbaar. Deze kunt u mailen naar info@4mb.nl

    * Startvragenlijst genaamd SQ48 en UCL. U ontvangt van ons per mail een link naar een beveilgde webomgeving. Hier kunt u online vragenlijsten invullen.

    Om het aanmeldformulier in te sturen, drukt u op de knop "verzend formulier" onderaan dit formulier.

    In verband met het verwerken van uw persoonsgegevens in onze administratie dienen wij u te verwijzen naar onze privacy statement.

    Tot slot wijzen we u op onze algemene voorwaarden.

     

    Verklaring: *

    Ik verklaar dat ik heb kennis genomen van de algemene voorwaarden van 4mb en ga hiermee akkoord.
    Ik geef toestemming om mijn gegevens te verwerken op de manier zoals omschreven in de privacy statement van 4mb.
    Ik geef toestemming aan 4mb om mijn verwijzer te informeren over het starten en afsluiten van mijn behandeling.
    Gegevens over uw behandeling zijn belangrijk om de kwaliteit binnen de GGZ te verbeteren doet u mee? Het doel is om de zorg te verbeteren. Als u toestemming geeft worden de gegevens verstuurd naar Akwa GGZ. Uw gegevens zijn uiteraard niet herleidbaar.