Ik wil mij aanmelden

U kunt uzelf of uw kind aanmelden bij 4mb voor psychologische hulp of onderzoek. Vul hiervoor het betreffende aanmeldformulier in.

Aanmelden jeugd tot 12 jaar

    * velden zijn vereist

    Persoonsgegevens kind

    Hoogst genoten opleiding *:

     

    Leefsituatie

    Samenleveningsgeschiedenis biologische ouders *:

    Huidige samenlevingsvorm ouders *:

    Leefsituatie *:

    Leefeenheid *:

     

    Contactgegevens ouder 1

    Gezag ouder 1 *:

     

    Contactgegevens ouder 2

    Gezag ouder 2 *:

     

    Verwijzing

    Type verwijzer *:

     

    School

     

    Behandelgegevens

    Probeer zo goed mogelijk antwoord te geven op onderstaande vragen. Bedenk u dat er geen goede of foute antwoorden zijn. Tijdens het eerste gesprek bespreekt u samen met de behandelaar van uw kind het intakeformulier.

    1. Wat zijn uw zorgen over uw kind en wat is de aanmeldingsreden? Wat denkt u dat de aanleiding en/of oorzaak is geweest? Omschrijf deze zo duidelijk mogelijk in uw eigen woorden. *

    2. Is er eerder psychologisch onderzoek gedaan of heeft uw kind eerder psychologische/ psychotherapeutische behandeling gehad? Zo ja, bij wie en waarvoor? *

    3. Zijn er in de afgelopen jaren veranderingen geweest in de situatie van uw gezin, of school van uw kind (bijvoorbeeld: scheiding, verhuizing, wisseling van school) *

    4. Hebben er zich in het verleden voor uw kind en/ of het gezin schokkende gebeurtenissen voorgedaan (bijvoorbeeld: ziekten, verkeersongeval, (seksueel) geweld, pestgedrag). Zo ja geef daarvan een korte beschrijving. *

    5. Kunt u een korte beschrijving van uw kind geven met vermelding van de meest kenmerkende positieve en negatieve karaktereigenschappen? *

    6. Wat is uw hulpvraag en waar zou uw kind zelf graag bij geholpen willen worden? En wat hoopt u dat het resultaat van de behandeling zal zijn? *

    7. Hieronder kunt u informatie geven waarvan u denkt dat ze voor de behandeling van belang is

     

    Dit was de laatste vraag. Dank u voor het invullen van het aanmeldformulier.

    Uw aanvraag is op dit moment nog niet compleet. Leest u onderstaande aub nog goed door.

    Graag nodigen wij u (samen met uw kind) binnenkort uit voor een intakegesprek. Om dit voor te bereiden hebben wij de volgende documenten nodig:

    • aanmeldformulier
    • verwijsbrief van de huisarts of jeugdprofessional
    • indien van toepassing een verklaring omtrent eenhoofdig gezag
    • indien beschikbaar verslagen van eerdere behandelingen en/of onderzoeken

    U kunt de papieren naar ons toe sturen.
    Per mail: info@4mb.nl
    Per post: De Eglantier 1b, 4707 AA Roosendaal

    Om het aanmeldformulier in te sturen, drukt u op de knop "verzend formulier" onderaan het formulier.

    U ontvangt per mail ook een uitnodiging met een link naar een beveiligde webomgeving ten behoeve van online vragenlijsten.

    In verband met het verwerken van uw persoonsgegevens in onze administratie dienen wij u te verwijzen naar onze privacy statement.

    Tot slot wijzen we u op onze algemene voorwaarden.

     

    Verklaring: *

    Ik verklaar dat ik heb kennis genomen van de algemene voorwaarden van 4mb en ga hiermee akkoord.
    Ik geef toestemming om mijn gegevens te verwerken op de manier zoals omschreven in de privacy statement van 4mb.
    Ik geef toestemming aan 4mb om mijn verwijzer te informeren over het starten en afsluiten van mijn behandeling.