Ik wil mij aanmelden

U kunt uzelf of uw kind aanmelden bij 4mb voor psychologische hulp of onderzoek. Vul hiervoor het betreffende aanmeldformulier in.

Aanmelden jeugd vanaf 12 jaar

    * velden zijn vereist

    Persoonsgegevens kind

    Hoogst genoten opleiding *:

     

    Leefsituatie

    Samenleveningsgeschiedenis biologische ouders *:

    Huidige samenlevingsvorm ouders *:

    Leefsituatie *:

    Leefeenheid *:

     

    Contactgegevens ouder 1

    Gezag ouder1 *:

     

    Contactgegevens ouder 2

    Gezag ouder 2 *:

     

    Verwijzing

    Type verwijzer *:

     

    School

     

    Behandelgegevens

    Probeer zo goed mogelijk antwoord te geven op onderstaande vragen. Bedenk je dat er geen goede of foute antwoorden zijn. Als je het antwoord op een vraag niet weet, kan je hulp vragen aan je ouders of een andere volwassene die je vertrouwt. Tijdens het eerste gesprek bespreek je samen met de intaker het intakeformulier.

    1. Wat is je reden om je aan te melden? Wat is je klacht/ probleem? Wat denk je dat de aanleiding en/of oorzaak is geweest? Omschrijf deze zo duidelijk mogelijk in je eigen woorden. *

    2. Heb je eerder een psychologisch onderzoek gehad of heb je eerder psychologische/ psychotherapeutische behandeling gehad? Zo ja, bij wie en waarvoor? *

    3. Zijn er in de afgelopen jaren veranderingen geweest in je gezin, of op school (bijvoorbeeld: scheiding, verhuizing, wisseling van school) *

    4. Heb je in het verleden schokkende gebeurtenissen meegemaakt? (Bijvoorbeeld: ziekten, verkeersongeval, (seksueel) geweld, pestgedrag). Zo ja geef daarvan een korte beschrijving. *

    5. Kan je een korte beschrijving van jezelf geven? Wat zijn je meest positieve en negatieve eigenschappen? *

    6. Wat is je hulpvraag aan ons, waar zou je graag bij geholpen willen worden? En wat hoop je dat het resultaat zal zijn van de behandeling? *

    7. Hieronder kan je informatie geven waarvan je denkt dat ze voor de behandeling van belang is.

     

    Dit was de laatste vraag. Dank u voor het invullen van het aanmeldformulier.

    Uw aanvraag is op dit moment nog niet compleet. Leest u onderstaande aub nog goed door.

    Graag nodigen we je binnenkort uit voor een intakegesprek. Om dit voor te bereiden hebben wij de volgende documenten nodig:

    • aanmeldformulier
    • verwijsbrief van de huisarts of jeugdprofessional
    • indien van toepassing een verklaring omtrent eenhoofdig gezag
    • indien beschikbaar verslagen van eerdere behandelingen en/of onderzoeken

    Je kunt de papieren uploaden, of naar ons toe sturen.
    Per mail: info@4mb.nl
    Per post: De Eglantier 1b, 4707 AA Roosendaal

    Je ontvangt per mail ook een uitnodiging met een link naar een beveiligde webomgeving, ten behoeve van online vragenlijsten.

    In verband met het verwerken van jouw persoonsgegevens in onze administratie dienen wij te verwijzen naar onze privacy statement.

    Tot slot wijzen wij je op onze algemene voorwaarden.

    Om het aanmeldformulier in te sturen, druk je op de knop "verzend formulier" hieronder.

     

    Verklaring: *

    Ik verklaar dat ik heb kennis genomen van de algemene voorwaarden van 4mb en ga hiermee akkoord.
    Ik geef toestemming om mijn gegevens te verwerken op de manier zoals omschreven in de privacy statement van 4mb.
    Ik geef toestemming aan 4mb om mijn verwijzer te informeren over het starten en afsluiten van mijn behandeling.