Ik een kind of jeugdige aanmelden

U kunt een kind of jeugdige aanmelden bij 4mb voor psychologische hulp of onderzoek. Vul hiervoor het betreffende aanmeldformulier in.

Aanmelden kind en jeugd via hulpverlener/verwijzer

    * velden zijn vereist

    Persoonsgegevens

     

    Leefsituatie

    Samenleveningsgeschiedenis ouders *:

    Huidige samenlevingsvorm ouders *:

     

    Contactgegevens hoofdaannemer en contactpersoon

     

    Extra informatie

    Wat is de aanmeldreden ? Wat zijn de aanwezige klachten ? *

    Welke hulpvraag heeft de hoofdaannemer ? *

    Welke hulpvraag hebben ouders en/of cliënt ? *

    Is er sprake geweest van eerdere hulpverlening ? Zo ja, waar ? Wanneer ? Wat voor soort hulp ? Bij akkoord offerte : aub deze gegevens aanleveren bij 4mb. *

    Welke (onderzoeks)vragen willen jullie beantwoord hebben ? Of aan welke behandeldoelen zouden jullie willen werken ? *

    In verband met het verwerken van uw persoonsgegevens in onze administratie dienen wij u te verwijzen naar onze privacy statement.

    Tot slot wijzen we u op onze algemene voorwaarden.

     

    Verklaring: *

    Ik verklaar dat ik heb kennis genomen van de algemene voorwaarden van 4mb en ga hiermee akkoord.
    Ik geef toestemming om de gegevens te verwerken op de manier zoals omschreven in de privacy statement van 4mb.
    Hoofdaannemer heeft toestemming van de cliënt om met 4mb over deze casus te communiceren en vice versa.